(一)妇科检查

  一、定义:(10分)妇科检查(盆腔检查)的范围包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体、子宫附件及其他宫旁组织。其检查方法主要借助于阴道窥器、双合诊、三合诊及直肠-腹部诊行女性生殖器官的视诊、触诊检查。

  二、适应证:(5分)

  疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查者。

  三、禁忌症:(5分)

  1、无性生活史者禁作阴道窥器检查及双合诊、三合诊检查;若病情要必须施行者,需经患者及家属签字同意。

  2、危重患者若非必须立即行妇科检查者,可待病情稳定后再施行。

  四、操作方法及程序(70分)

  1、检查前器械准备(5分)一次性褥部垫单、无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、棉球、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水、涂片固定液等。

  2、基本要求(10分)

  (1)应关心体贴患者,态度严肃、语言亲切、动作轻柔;对精神紧张的患者更要耐心指导,使其配合。还要注意保持环境安静,保持室温和器械温度适宜。

  (2)男医师对患者进行检查时,需有其他医护人员在场,以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。

  (3)除尿失禁患者外,检査前应排净小便,必要时导尿排空膀胱;若须行尿液检查者应先留尿标本送检。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。

  (4)检查前常规戴帽子、口罩,洗手、带手套,每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或纸单,以防交叉感染。

  (5)检查时常取膀胱截石位。患者臀部置于台缘,头部略抬高,两手平放于身旁,以使腹肌松弛。检查者面向患者,立在患者两腿之间。尿瘘患者有时须取膝胸位。危重患者不宜搬动时可在病床上检查。

  (6)尽量避免在经期做盆腔检查。但若为异常出血者则必须检查。为防止感染,检查前应消毒外阴,并使用无菌手套和器械。

  (7)无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检查,可用示指放人直肠内行直肠-腹部诊。若确有检查必要时,必须先征得患者及家厲同意后,方可以示指缓慢放人阴道扪诊或行前述检查。

  (8)对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者,若盆腔检查不满意时,可在肌内注射哌替啶后,甚至必要时在麻醉下进行彻底的盆腔检查,以期作出较正确的诊断。

  (9)对一些多次盆腔检查可能促使病变发展的疾病,应结合其他辅助检查如B超等了解盆腔情况。

  3、外阴部检查(10分)观察外阴发育、阴蒂长度和大小、阴毛多少和分布、皮肤和黏膜色泽及质地变化,注意有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物,有无增厚、变薄或萎缩,有无后侧切或陈旧性撕裂瘢痕等。女性阴毛为倒三角形分布,两侧小阴唇合拢遮盖阴道外口。用右手拇指和示指轻轻分开小阴唇,暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。注意前庭大腺及尿道口有无红肿、硬痛或脓液溢出。未婚者的处女膜完整未破,其阴道口勉强可容示指;已婚者的阴道口能容两指通过;经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕。必要时还应让患者用力向下屏气,观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。

  4、阴道窥器(10分)检查根据患者阴道口大小和阴道壁松弛情况,选用适当大小的阴道窥器。无性生活者非经本人同意,禁用窥器检查。

  (1)检查阴道:放松并旋转窥器,观察阴道前后壁和侧壁黏膜色泽、皱襞多少以及有无瘢痕、溃疡、赘生物或囊肿等;观察穹隆有无隆起或变浅。注意阴道分泌物的量、颜色、性质及有无臭味。若分泌物异常者应做涂片检查寻找滴虫、真菌、淋菌及线索细胞等必要时培养。还要注意患者是否有双阴道或阴道隔等先天畸形存在。

  (2)检查宫颈:暴露宫颈后,观察宫颈大小、颜色和外口形状。注意有无糜烂、出血、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块或赘生物等,注意宫颈管内有无出血或分泌物。同时应进行宫颈细胞学制片、宫颈管分泌物涂片和培养标本。

  5、双合诊(20分)检查者用一手的两指或一指放入阴道,另一手在腹部配合检查。目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带、宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织有无异常。

  (l)检查阴道:了解阴道松紧度、通畅度和深度,注意有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块和触痛。

  (2)检查宫颈:了解宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口情况,注意有无接触性出血、有无宫颈举痛。

  (3)检查子宫:将阴道内手指放在宫颈后方,另一手掌心朝下、手指平放在患者腹部平脐处,当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时,腹部手指向下向后按压腹壁,并逐渐向耻骨联合部移动,通过内、外手指同时分别抬举和按压,相互协调,即可扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛。多数妇女的子宫位置一般呈前倾略前屈位。

  (4)检查附件:在触清子宫后,将阴道内手指由宫颈后方移至一侧穹窿部,尽可能往上向盆腔深部扪触;与此同时,另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始,由上向下逐渐移动按压腹壁,与阴道内手指相互对合,以触摸该侧子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。对触到的肿块,应查清其位置、大小、形状、质地或硬度、活动度、边界和表面情况、与子宫的关系以及有无压痛等。正常输卵管不能触及。正常卵巢偶可扪及,约为3CmX2CmXlCm大小可活动的块物,触之略有酸胀感。

  6、三合诊(10分)指腹部、阴道、直肠联合检查,是双合诊检查的补充。以一手示指放人阴道,中指放人直肠以替代双合诊时阴道内的两指,其余具体检查步骤与双合诊检查时相同。三合诊的目的在于弥补双合诊的不足,通过三合诊可更进一步了解后倾或后屈子宫的大小,发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带和双侧盆腔后部病变及其与邻近器官的关系,扪清主韧带及宫旁情况以估计盆腔内病变范围,特别是癌肿与盆壁间的关系,以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。

  7、直肠-腹部诊(5分)将--手示指伸人直肠,另一手在腹部配合检查。一般适用于无性生活史、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者,但检查结果多不如双合诊和三合诊满意。直肠-腹部诊还可了解肛门直肠黏膜有无息肉、肿瘤等,以及妇科病变与直肠的关系。

  五、注意事项(10分)

  1、置人阴道窥器时,应先用液状石蜡或肥皂液润滑窥器两叶前端,以减轻插入阴道口时的不适感。但如拟做宫颈刮片或阴道上1/3段细胞学检査,可改用生理盐水润滑。

  2、腹肌紧张时,可边检查边与患者交谈,以减轻患者紧张情绪,使其张口呼吸而使腹肌放松。

  3、双合诊时,两手指放入阴道后,如患者感疼痛不适时,可用一指替代双指检查。

  4、将手指伸入肛门时,可嘱患者像解大便一样用力向下屏气,以使肛门括约肌自动放松,减轻患者疼痛和不适感。

  当经上述各种处理仍无法查明盆腔内解剖关系时,应停止检查,以免继续强行扪诊徒然增加患者痛苦,可待下次盆腔检查或结合B超等辅助检查以了解盆腔情况。